Rezervácia pobytu v tme Kontakt a ďalšie informácie Meno * Priezvisko * Mobilné číslo * Váš email * Dátum narodenia Dátum príchodu a odchodu * Príchod je možný najskôr o 12:00 hod. V deň odchodu je potrebné ústranie opustiť najneskôr do 12:00 hod. Dátum príchodu Dátum odchodu Kontaktná osoba s ktorou sa môžeme spojiť v prípade potreby počas vášho pobytu Meno a priezvisko * Mobilné číslo * Údaje pre faktúru Meno a priezvisko * Názov firmy Adresa Ulica a číslo * PSČ * Mesto * IČO DIČ IČ DPH Strava Mám záujem o stravu počas celého pobytu * ánonie Mám záujem o stravu v 1.deň príchodu neuvedenéánonie Mám špeciálne požiadavky na stravu * ánonie Uveďte prosím stručne Vaše požiadavky, druh diéty (berieme do úvahy iba zdravotné dôvody - alergie, bezlepková, bezmliečna diéta a pod.) Skúsenosti a zámer Zúčastnil/-la som sa už ústrania v tme * ánonie Uveďte prosím kde, na ako dlho a koľko krát Uveďte stručne, ale výstižne dôvody, prečo ste sa rozhodli absolvovať ústranie v tme * Zdravie Máte alebo ste mali psychické alebo fyzické zdravotné problémy? * Ťažšie formy depresieEpileptické záchvatyPanické strachy, úzkostiSrdcovo-cievne ochoreniaAlergieIné ochoreniaŽiadne Uveďte bližšie, prípadne ak užívate lieky Prehlasujem a súhlasím Prehlasujem, že som zdravý/á a nie som si vedomý/á žiadnych zdravotných problémov, ktoré by mohli spôsobiť ujmu na zdraví počas ústrania v tme. Nezamlčal/a som žiadne vážne choroby, ktoré je potrebné vopred konzultovať. Neberiem žiadne lieky, ktoré je potrebné vopred konzultovať. Neliečim sa na psychiatrii a nie som na ničom závislý/á. V opačnom prípade plne zodpovedám za následky spôsobené týmto zamlčaním. Vážne choroby a užívanie liekov spojených s danými chorobami, ktoré je nutné vopred konzultovať: Cukrovka, epilepsia, nervová a mentálna labilita, depresie, vysoký krvný tlak, abnormálne nízky tlak, poruchy ciev a srdca, poinfarktové a pooperačné stavy, respiračné choroby, pľúcna embólia a u žien gravidita, alergie a tráviace ťažkosti. Som duševne a fyzicky zdravý/á a svojprávny/a. Zaväzujem sa, že nebudem počas ústrania brať žiaden alkohol alebo iné toxické, omamné, či psychotropné látky. Prehlasujem, že som si vedomý/á, že vstupujem do priestoru, v ktorom je môj pobyt na vlastné riziko. Plne zodpovedám za všetky následky spôsobené mojim porušovaním povinností a pravidiel a akékoľvek škody v objekte nahradím. Pozorne som si prečítal/a všetky podmienky ústrania v tme, úplne im rozumiem a budem sa podľa nich riadiť. Vyplnením údajov a odoslaním formuláru súhlasím, aby ich Centrum Long spracoval za účelom informovania o svojej činnosti. *