Rezervácia ústrania v tme

Kontakt a ďalšie informácie

Dátum narodenia

Dátum príchodu a odchodu *

Príchod je možný najskôr o 12:00 hod. V deň odchodu je potrebné ústranie opustiť najneskôr do 12:00 hod.

Kontaktná osoba s ktorou sa môžeme spojiť v prípade potreby počas vášho pobytu

Údaje pre faktúru

Adresa

Strava


ánonie


neuvedenéánonie


ánonie

(berieme do úvahy iba zdravotné dôvody - alergie, bezlepková, bezmliečna diéta a pod.)

Minulosť?


ánonie

Zdravie


Ťažšie formy depresieEpileptické záchvatyPanické strachy, úzkostiSrdcovo-cievne ochoreniaAlergieIné ochoreniaŽiadne

Prehlasujem a súhlasím

Prehlasujem, že som zdravý/á a nie som si vedomý/á žiadnych zdravotných problémov, ktoré by mohli spôsobiť ujmu na zdraví počas ústrania v tme. Nezamlčal/a som žiadne vážne choroby, ktoré je potrebné vopred konzultovať. Neberiem žiadne lieky, ktoré je potrebné vopred konzultovať. Neliečim sa na psychiatrii a nie som na ničom závislý/á. V opačnom prípade plne zodpovedám za následky spôsobené týmto zamlčaním.

Vážne choroby a užívanie liekov spojených s danými chorobami, ktoré je nutné vopred konzultovať:

Cukrovka, epilepsia, nervová a mentálna labilita, depresie, vysoký krvný tlak, abnormálne nízky tlak, poruchy ciev a srdca, poinfarktové a pooperačné stavy, respiračné choroby, pľúcna embólia a u žien gravidita, alergie a tráviace ťažkosti.

Som duševne a fyzicky zdravý/á a svojprávny/a. Zaväzujem sa, že nebudem počas ústrania brať žiaden alkohol alebo iné toxické, omamné, či psychotropné látky.

Prehlasujem, že som si vedomý/á, že vstupujem do priestoru, v ktorom je môj pobyt na vlastné riziko. Plne zodpovedám za všetky následky spôsobené mojim porušovaním povinností a pravidiel a akékoľvek škody v objekte nahradím.

Pozorne som si prečítal/a všetky podmienky ústrania v tme, úplne im rozumiem a budem sa podľa nich riadiť.

Vyplnením údajov a odoslaním formuláru súhlasím, aby ich Centrum Long spracoval za účelom informovania o svojej činnosti. *